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【最終回】最期まで親しい人と共に生きられる理想郷 日本版CCRCの実現には 制度改革が必要
全国で取り組みが始まっている「日本版CCRC」ですが、いまだモデルとなるような事例は生まれていません。今月は米国CCRCに入居を決めたＫさんの事例を通してCCRCでの暮らしを紹介しながら、日本版CCRC実現のための課題を総括します自立から要介護まで親しい人と共に生きるCCRC
米国には身体や認知機能が衰えていくシニアに対し、自立支援をしながら同じ場所で最後まで継続したケアを提供できる「CCRC(Continuing Care Retirement Community)」という「自立型住宅」を中心とした総合的な施設が普及しています。
一方の我が国では、地方創世の施策の1つとして米国CCRCを基にした「生涯活躍のまち(日本版CCRC)構想」が推進されています。全国では多くの自治体がその実現に向けて取り組んでいますが、いまだモデルとなるような事例は生まれていません。
なぜでしょうか？
今月は米国CCRCへの入居を決めたある女性の話を通して、その理由を考えてみたいと思います。
米国に住む78歳の女性Ｋさんは、CCRCの「自立型住宅」に移り住むために自宅を売却することにしました。夫は他界し、子供は別の州で暮らしている彼女にとって同じ世代の人たちと一緒に楽しめる趣味や学習、交流の場などが提供されるCCRCでの暮らしは魅力的でした。またケア（医療介護）が必要になった時のことを考えると、一人で大きな家に住むことは考えられませんでした。
CCRCでは、ケアが必要になっても慣れ親しんだコミュニティを離れることなく、支援型住宅、介護型住宅へと移り住むことができます。入居住民や職員と培ってきた友情や彼女のことをよく知る医療関係者の支援を維持することもできます。CCRC内にはレストランや喫茶店。売店などもありますから、生活に不便は全くありません。
こうして自立型住宅での生活を楽しんでいたＫさんですが、入居から５年が過ぎたある日、転倒から骨折。病院で手術を受けました。
まだ自立はできなかったもののすぐに退院した彼女はCCRC内の介護型住宅で生活介助を受けながら同施設内にあるリハビリセンターで理学療法を受けました。
Ｋさんは集中的なリハビリを受けましたが、元の自立型住宅に戻れるまでの回復はできませんでした。それでも慣れ親しんだCCRC内で、車いすでも自立した生活ができる「支援型住宅」に移り住むことができました。
通常はこのようにケアの必要度が高くなると、そのたびに新しい施設を探して移り住む必要があります。しかしCCRCに入居したＫさんにはその必要がありません。CCRCでは、介護の必要度に応じてさまざまなレベルのケアが移動のストレスなく提供され、Ｋさんの生活の質は今も維持され続けています。これからもＫさんは、身体面や精神面でどのような変化が起きても親しい人たちと共に生きることができるのです。
費用と24時間介護へ対応する制度改革が必要
このような米国CCRCの安心の仕組みを我が国で実現していくためには６つの課題があります。
すなわち、
①理念の構築
②適切な入居費用のハードとソフトの開発
③要介護になったときの対応
④開発方法と経営方法の構築
⑤日米の意識と文化の違いへの対応
⑥時代に合わせた規則の制度改革
です。日本版CCRCの実現では特に入居費用と、自立型住宅の方が要介護になったときの対応が、大きな障害となっています。
例えば自立型住宅（居室面積30㎡）18室。介護型住宅（居室面積13㎡）18室のCCRCをつくるとします。
自立型住宅の建築開発費用が1200万円であった場合、賃貸にすると家賃は月10万円。
入居期間が10年の場合、家賃の支払いは、1年間で120万円、10年間で1200万円が必要になります。この1200万円が、もし米国のように権利金として認められれば（現在、日本の法律では認められていません）10年後の退去時には1200万円が相続者に返還され、格安な仕組みとなるわけです。
また入居者が要介護になった場合、介護型住宅を、24時間の介護･支援が包括料金で提供される「特定施設」として認可してもらえれば良いのですが、現在のようにケアプランをを作成しサービスを受ける形では、24時間の見守り支援体制はできません。
つまり日本版CCRCを構築していく上では費用の問題と24時間介護への対応に関する制度改革が必要といえます。誰しも最期まで自立した生活を望んでいます。これらの課題を解決し、日本の文化と制度に合った日本版CCRCの実現が望まれています。
本連載は今月で一旦終了しますが、近い将来、さまざまな成功モデルをこの誌面で紹介できることを期待したいと思います。
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日本版CCRC実現へ向けての課題⑥日米で異なる、入居者の資産と安全を守る方法
米国で普及している高齢者住宅「ＣＣＲＣ」の取り組みが日本でも始まり、超高齢社会における地方創生の施策として期待されています。しかし実現に向けては多くの課題があります。日米の高齢者住宅に対する意識と文化の違いもその一つです。自立はしているが、1人暮らしに不安を抱えるシニアが増加
最近、知人から、親世代の住まいや住まい方についてのご相談が多くなりました。
例えば「1人暮らしの母が心配になってきたので、安心できる高齢者住宅を探している」とか、「90歳を超えた父は自分の運転で買い物に行っているが、もし免許の更新ができなくなった場合、買い物に行けなくなるので便利な場所へ移らなけらばならない。どうしたら良いか」などです。
2つの問題に共通しているのは、「自立した方の住まい・住まい方」であることです。今は元気だから介護施設に入ることはできないが、どういった住まいに移ればよいのか？というご相談です。
わが国では、このような自立した高齢者への支援ニーズに応えられる住まいがほとんどないのが現状です。
介護型住まい(介護施設)は、介護保険制度が施工された2000年を契機に多くできましたが、自立した方向けの介護予防・自立支援プログラムがある自立型住まいはほとんどできておらず、自立型住まいの整備は緊急課題となっています。
米国で普及している自立型住まいを中心としたCCRC(高齢者健康コミュニティ)は、自立した段階から要支援、要介護、看取りまでその人らしく生きるための自立支援を軸にして、加齢とともに変化するニーズに応じて必要なサービスを提供するというもので、日本でもCCRCの実現が望まれています。
日本版CCRCの実現を阻む6つの課題
この連載では、日本版CCRCを実現していくための6つの課題として、
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①使命であるCCRCの理念を持つこと
②理念を実現するためのハードとソフトを構築すること
③介護費用負担の考え方・方法へ対応すること
④開発方法と経営方式を構築すること
⑤日米の意識と文化の違いを知り対応すること
⑥規則と制度を時代に合わせて改革すること
———————————————————————-を提案してきました。
そして6つの課題のうち、①~③をこれまでお話してきました。
今月は、④と⑤の課題について、お伝えしたいと思います。まず、高齢者が人生の最終的な住まいを決定するにあたり、移り住むCCRCの経営の安定性はきわめて重要です。
米国CCRCでは、事業の安定をはかるために、事業主体と開発事業者と運営事業者を分けています。さらにCCRCを経営する際、NPO法人であれば、税制面で無税となる優遇処置があります。
ちなみに米国におけるNPO法人は、日本での社会福祉法人のような法人格で信頼性が高く、さらに柔軟な経営ができると言われています。
このため米国CCRCの事業主体は、ほとんどがNPO法人となっています。このNPO法人は入居者を中心とする組織で、入居者の中新評議員が選出されるため、CCRCの経営には入居者の意見が反映されます。
また経営アドバイスのために、利害関係のない役員を選定指名します。
たとえば会計士、弁護士、元経営者などです。開発事業者は、開発やマーケティングなどに専念し、CCRCの入居がほぼ満室になったところで事業主体であるNPO法人に土地と建物を売却します。
運営については、マネジメント専門の運営事業者が入札などにより選定され、入居者ニーズや満足度評価などのフィードバックを行います。
通常、運営事業者は2年契約とし、入居者から不満が出たり、満足度が低かったりすれば、次の入札で新しいサービス運営会社に切り替えることができます。このように米国CCRCでは、入居者の資産と安全を守る仕組みが構築されています。
以上を踏まえて、日本版CCRCと既存の一般的な有料老人ホームとの経営･運営方式の違いを表1にまとめました。
次に、高齢者住宅に対する日米の意識と文化などの違いについて表2に整理しました。
すなわち4つの視点、
①自立型住まいに対する意識。
②入居費用の調達方法。
③介護費用の負担方法
④入居費用捻出の中心となる自宅の転売流通について比較検討しました。
日本版CCRCを実現するためには、これらの意識と文化の違いについてマーケティングを行う必要があります。
次回は、日本版CCRCを実現していくにあたっての法規制や制度改革についての話をして、この連載を締めくくりたいと思います。
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日本版CCRC実現へ向けての課題⑤必要なのは24時間体制の見守り支援
米国で普及している高齢者住宅「ＣＣＲＣ」の取り組みが日本でも始まり、超高齢社会における地方創生の施策として期待されています。しかし実現に向けては多くの課題があるようです。前号から引き続き、その課題についてみていきます。基本コンセプトに地域包括ケアシステムの連携を採用
地方の人口減少に歯止めをかける地方創生の施策のひとつとして「生涯活躍のまち(日本版CCRC)構想」が、全国各地で始まっています。現在、263の地方自治体が推進意向を示し、その実現に取り組んでいます。
平成26年に国がスタートさせた日本版CCRC構想の、平成27年に策定された基本コンセプトは当初7つでしたが、2016年3月、5つに修正されました。(図1参照)。
修正内容のポイントは「地域包括ケアシステムとの連携」が採用されたことです。また以前は、移住者は東京圏からのシニアが中心と強調されていましたが、新しく「中高年の希望に応じた住み替えの支援」と表現され、県内や地域内からの住み替えも強調されました。つまり、当初は団塊世代が75歳となる2025年を見据えて、その数が東京圏に集中することを避ける意味合いが強かったものが修正された形となります。
終身ケアの仕組みを阻む法規制の壁
日本版CCRCの実現が望まれている中で、なかなか実現できない理由や、実現するための課題についてこれまでお話をしてきました。今回は、おそらく一番大きな課題である「入居時は健康だったシニアが、病に倒れた後」を考えていきたいと思います。
治療・リハビリを終えて退院できたとしても、もし障がいが残り、常時の介護や看護が必要になった場合、同じ居住区の中でどうやって対応していけばよいでしょうか。
米国のCCRCでは、まず自立型住まいを建設し、介護が必要なシニアが増えてきた段階で時期をずらして介護施設をつくる手順が一般的です。日本とは違い自由に介護施設を作ることができる米国では、入居したシニアを同じ場所で最期までケアしていく仕組み作りも可能です。もちろん施設自体は、国または州が定めた基準を満たす必要があります。
一方の日本では、例えば「サービス付き高齢者向け住宅」(自立型住まい)をつくり、健康なシニアに介護予防・自立支援プログラムを提供し、その後、もし介護や看護が必要になったとして、規制上の問題で、米国のように自由に隣接して特別養護老人ホームや介護付き有料老人ホームをつくることができません。
また、米国CCRCの介護施設の入所時間が平均8ヵ月であるのに対し、日本の特別養護老人ホームの入所期間は平均40か月と実に6倍になっています。この数字からは、米国では自立して暮らせる期間をできるだけ延ばし、寝たきりなど重介護の期間をできるだけ短くしていることがわかります。この点も日本版CCRCにおいて研究していく意義は大きいといえます(表参照)。
なお日本の場合は介護保険制度があり、介護が必要となったときは要介護度に応じて介護給付(約15万円～35万円)を受けられることが大きな利点です。
課題解決に必要なこと
では、日本版CCRCで介護が必要になった場合、どう対処していけばいいのか考えてみましょう。
重度な介護・看護が必要になったとき、24時間体制の見守り支援が必要ですが、ケアプラン(※)に今までの訪問介護や訪問看護を組み込んでも、すぐに介護給付の支給限度額を超えてしまい、24時間体制での支援はできません。
そこで注目されているのが「定期巡回、随時対応型訪問介護看護サービス」です。このサービスは、介護を必要とする高齢者が住み慣れた地域で生活できるように、地域包括ケアシステムの中核的な役割を担うと位置づけられています。しかし、例えば福岡県では推定で500事業所ほどあが必要であるのに対し、現在は33事業所しかなく、全国的にも整備が遅れています。
この24時間体制の定期巡回・随時対応型訪問介護サービスの活用を研究し、日本版CCRCに組み入れていくことが、課題解決につながるのではないでしょうか。
※ケアプラン･･･利用する介護サービスの種類や内容を定めた計画のこと。
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日本版CCRC実現へ向けての課題④ 自立型住まいのサービスをつくり上げる
米国で普及している高齢者住宅「ＣＣＲＣ」の取り組みが日本でも始まり、超高齢社会における地方創生の施策として期待されています。しかし実現に向けては多くの課題があるようです。前号から引き続き、その課題についてみていきます。団塊世代が後期高齢者となる２０２５年は大転換期
日本は２０２５年に、1947年〜1949年に生まれた生まれた団塊世代の約８００万人が75歳以上の後期高齢者になり、そのとき要介護者や認知症の人などが急増していくことが想定され大きな転換期を迎えます。それまでに少子超高齢社会に対応した新しい社会保障制度を実現するために医療、介護、年金の各分野の本格的な改革が不可欠となっています。
特に医療と介護の分野では高度急性期（※）から在宅医療介護までの一連の切れ目のないサービスを提供するために、地域包括ケアシステムの構築が急務となっています。地域包括ケアシステムの定義は「医療・住まい・予防・介護・支援が一体的に提供される仕組み作り」で、これまでの共助・公助だけでなく、自助・互助も重視しています。ＣＣＲＣのコンセプトは地域包括ケアシステムと通じるところが多く、私共では日本版ＣＣＲＣが、地域包括ケアシステムの中心となり機能するものと提唱しています。
自立型住まい実現のために必要なサービス
厚労省のデータによれば、日本の介護型住まいは約１３４万室ありますが、自立型住まいは約８万室しかありません。一方、欧米の福祉先進国では、自立型住まいの方が介護型住まいより多くなっており、日本での自立型住まいの整備は不可欠となっています。その際、米国CCRC参考にしながら日本の文化や制度などを踏まえて提供するサービスを検討していく必要があります。
表１は、３種類の住まいで提供される主なサービスです。自立型住まいでは、各入居者の希望やニーズに応じた「生涯活躍プラン」が必要です。そして、できるだけ長く自立して生活していくための理念が重要です。その規範となるのが、高齢者ケア先進国であるデンマークの福祉三原則です。
デンマークでは、１９８０年に「高コストな施設ケアに主眼を置く福祉体制」が見直され、高齢者の身体的虚弱化をカバーするケアではなく、社会的役割と交流の創出に主眼を置くべきであることが確認されました。すなわち社会的役割やつながりを持つことを重視しています。つまり自立型住まいに必要なことは、自己決定、生活の継続性、残された能力を活用することです。そして人生を楽しみながら、生き生きと生活することです。
これらの考えに基づいて米国ＣＣＲＣでは、起床から就寝までさまざまなサービスが用意されています。まず大切なものが検診・予防サービスで、次に健康維持のためのフィットネスサービス。そして生活を楽しむための多種多様な趣味活動、生涯学習活動があります。さらに社会貢献・ボランティア活動が生活に浸透し、地域で社会的な役割を持つことが生活の糧となり、健康寿命を延伸することに繋がっています。
表２は、自立型住まいで提供されるサービス内容です。食事は１日１回の提供が72％のCCRCで標準になっています。提供サービスを多い順に示すと、
①アクティビティ活動
②宗教サービス
③非常通報サービス
④24時間の安全サービス
⑤定時の移送サービス
⑥清掃となっています。２番目に多い宗教サービスは、日本ではほとんどありませんがこころのケアとして重要なサービスです。
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日本版CCRCをいかにして実現するか実現へ向けての課題③ ３種類の住まいをデザインする
日本でも、米国で普及している高齢者住宅「CCRC」の取り組みが始まり、超高齢化社会における地方創生の施策として期待されています。しかし、実現に向けては多くの課題があるようです。前号から引き続き、その課題についてみていきます。介護レベルに合わせて住まいを３つに分ける
日本の高齢者施策の問題点は、、自立を支援するための高齢者住宅、すなわちCCRCでいうところの「自立型住まい」がほとんどないことです。
さらに、例えば要介護1と要介護5の方では必要な介護サービスが異なるわけですが、現状の介護施設では、各介護レベルに合ったサービスを提供できる住まいに分けられていません。
米国CCRCでは、入居者の加齢に伴う身心の変化に応じて、適切なサービスが継続して提供できるよう「自立型住まい」「支援型住まい」「介護型住まい」の３種類のハード（居室と共用設備など）に分けられています（表１参照）。
自立型住まいには、日本の要介護度でいえば自立したシニアから要支援１・２程度の人が入居し、できる限り自立して暮らせるような居室・共用部分がデザインされています。
支援型住まいには、要介護１から３程度までの人が生活し、介護サービスや認知症対応サービスが必要な人のための居室がデザインされ、要介護度が悪化しないよう今ある能力を生かして暮らせるような工夫がされています。
介護型住まい（ナーシングファシリティ）には、要介護４以上の人に必要な介護・看護サービスが24時間体制で提供され、尊厳を守りながら看取りまでを行えます。介護型住まいは、日本の介護療養型医療施設に近いものといえます。
これら３種類の住まいについて、その違いを写真で示します（表２・３参照）。
米国ＣＣＲＣの自立型住まいの居室は、広さは60㎡程度。バリアフリーは当然で、非常用通報設備があるほかは一般住宅と基本的には変わりません。共用設備に食堂、居間、趣味活動の部屋、図書館、プールなどがあります。
交流の場でもある自立型住まいの食堂は、ウェイトレスが注文を受け、入居者は２～４種類のメニューの中から自由に選ぶことが多いようです。
支援型住まいは、米国だけでなく北欧や英国でも普及し、介護・看護レベルが重度化しないように、できないことを支援するという考え方の住まいです。その広さは20㎡程度、居室には入浴のためのシャワー設備があります。共用設備は食堂、リビング、リハビリ室、趣味活動などのための多目的ホールがあります。食堂は車椅子や歩行器を使い自力で移動、着席できるようにデザインされています。日本には支援型住まいという考え方がありませんでしたが、取り入れていく意義は大きいと思います。
介護型住まいの広さは13㎡程度で、酸素・吸引設備が装備されたところもあります。食事は着替えて車椅子に移乗し、寝かされたきりにならないようにしています。入浴は介護浴槽で介護サービスを使います。
支援型・介護型住まいは必要に応じて増築
米国CCRCの特徴は、自立型住まいと、支援型・介護型住まいが、２段階で建築されることです。
まず自立した健康なシニアが住むための自立型住まいが建築されます。自立型住まいに入居したシニアは、趣味活動を中心に社会活動、生涯学習を行い、健康を維持するためにフィットネスや定期健診を行います。それでも加齢とともに10人に１人ほどは生活支援や介護が必要なケースが出てきます。それらを踏まえて通常３～５年後に、支援型住まいと介護型住まいが増築されます。いわばCCRCは保険システムのようなものなのです。
